Zaćma - coraz dłuższe kolejki pacjentów czekających na zabieg

- Jak przebiega zabieg usunięcia zaćmy?

- Zabieg operacyjny usunięcia zaćmionej soczewki wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym; może to być nawet znieczulenie kroplowe. Poprzez punktowe wejścia do wnętrza gałki ocznej, za pomocą fakoemulsyfikatora usuwa się zawartość torebki soczewki, a następnie w to miejsce wkłada się sztuczną soczewkę. Soczewka wszczepiana jest w postaci zwiniętej i rozprostowuje się dopiero w torebce. Przed zabiegiem u każdego pacjenta sprawdzana jest długość gałki ocznej, tak aby indywidualnie dobrać odpowiednią soczewkę.

- Czy zmętnienie soczewki występuje w obojgu oczach?

- Nie ma reguły - zaćma może być w obojgu oczach, ale w różnym stopniu zaawansowania, albo początkowo dotyczyć tylko jednego oka. Zaćma związana z wiekiem, określana jako starcza, przeważnie dotyczy obojga oczu, różnice dotyczą stopnia zmętnienia soczewek.

- Można usunąć zaćmę jednocześnie w obojgu oczach?

- Nie operujemy obojga oczu jednocześnie, z reguły pomiędzy operacjami jest pewien odstęp czasowy. Jest to zresztą uzasadnione, ponieważ zawsze mogą wystąpić śród- czy pooperacyjne powikłania. Zaćmę w drugim oku możemy usunąć, kiedy oko poddane fakoemulsyfikacji i wszczepieniu soczewki już się wygoi.

- Jakie czynniki mają wpływ na dobrą jakość zabiegu?

- Na pewno wynik operacji po części związany jest z sytuacją przed zabiegiem. Jeśli zaćma towarzyszy innym schorzeniom oka bądź jest ich następstwem, to na ostateczny efekt zabiegu mają też wpływ te schorzenia. Tak że nawet bardzo dobrze wykonany zabieg niekoniecznie musi być gwarancją dobrego widzenia.

- Czyli dobre widzenie po zabiegu zależy także od kondycji innych struktur oka?

- Zaćmiona soczewka stanowi przegrodę - kataraktę - między światem zewnętrznym a tkanką receptorową, jaką jest siatkówka. Jeśli zaćmę usuniemy i wszczepimy sztuczną soczewkę, teoretycznie oko powinno widzieć bardzo dobrze, ale pod warunkiem, że siatkówka jest zdrowa, że zdrowy jest nerw wzrokowy, że inne struktury we wnętrzu oka nie są uszkodzone. Nie zawsze tak jest, ponadto na ostateczny efekt zabiegu ma wpływ również wiele innych czynników - m.in. gojenie się oka, to, czy nie wystąpi tendencja do zaćmy wtórnej, czyli do przymglenia torebki soczewki. Istotne znaczenie ma także jakość soczewek.

- Zmętnienie soczewki to bardzo częsta przypadłość. Od czego zależy?

- Jeśli mówimy o zaćmie starczej, która występuje najczęściej, to zależy ona głównie od wieku pacjentów. W populacji po 60. roku życia ocenia się występowanie zaćmy na ok. 14 procent, natomiast przed 60. rokiem życia tylko na 2,4 proc. Pierwsze symptomy stwardnienia soczewki możemy zaobserwować u osób, które skończyły 40 lat. Związane są z utratą akomodacji, czyli zdolności dostosowania się oka do oglądania przedmiotów znajdujących się w różnych odległościach - ogniskowanie z dali do bliży.

- Dlaczego soczewka twardnieje?

- Wciągu życia człowieka buduje swoją masę, w związku z czym staje się coraz cięższa, coraz twardsza, coraz mniej sprężysta, ponadto z wiekiem - tak jak wszystkie inne tkanki organizmu - dodatkowo traci uwodnienie. Sprężysta, dobrze uwodniona soczewka może akomodować, niestety, wraz z upływem lat tracimy zdolność akomodacji i musimy zakładać coraz mocniejsze okulary do czytania.

- Stwardniała soczewka może z czasem mętnieć?

- Tak, początkowo pojawiają się zaburzenia akomodacji, z upływem lat soczewka staje się mniej przejrzysta, bardziej żółta, potem brunatnieje, pochłania więcej światła. Z tego powodu pacjent po usunięciu zaćmy i wszczepieniu sztucznej soczewki widzi różnicę w kolorycie. To zjawisko można zauważyć w twórczości niektórych malarzy, obserwując zmianę kolorystki ich obrazów. W pracach z okresu młodości przeważa barwa niebieska; wiek dojrzały to czerwień.

- Czy usunięcie soczewki nie przynosi jakichś niepożądanych dla pacjenta następstw?

- Z pewnością nie można powiedzieć, że jest obojętne. Nie jest, ponieważ usuwając soczewkę zmieniamy zupełnie anatomię gałki ocznej. Własna soczewka ma dużą masę, jest dwuwypukła. Zlokalizowana jest między tęczówką a ciałem szklistym, więc kiedy ją usuniemy powstaje pusta przestrzeń i ciało szkliste, które jest za soczewką, przesuwa się do przodu. Może wtedy dojść do zaostrzenia lub postępu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, czy do obrzęku siatkówki centralnej u pacjentów z cukrzycą, ale też nawet u ludzi zdrowych.

Z drugiej strony, mamy grupę pacjentów chorujących na jaskrę - otwartego lub wąskiego kąta. Soczewka z zaćmą często zwiększa swoją objętość - mówimy wtedy o pęczniejącej zaćmie. Pęczniejąca zaćma może spowodować spłycenie, zawężenie kąta przesączania. Żeby więc nie dopuścić do wzrostu ciśnienia w gałce ocznej, usuwamy zmętniałą soczewkę, co powoduje szersze otwarcie kąta przesączania i obniżenie wewnątrzgałkowego ciśnienia. Można nawet powiedzieć, że najczęściej wykonywanym zabiegiem przeciwjaskrowym jest usunięcie soczewki, czasem nawet nie tak bardzo zaćmionej. Zabieg z tym wskazaniem wykonuje się jako „pilny” i pacjenci operowani są poza kolejką.

- Kiedy jeszcze zabieg należy pilnie wykonać?

- Wskazaniem do pilnej operacji jest pęczniejąca soczewka, całkowita zaćma w obydwu oczach, bardzo podeszły wiek i zaawansowana zaćma. Wskazaniem będzie także niemożność funkcjonowania chorego, kiedy w jednym oku zaćma została usunięta, a w drugim nie i powoduje to różnice w widzeniu, ponadto aktywność zawodowa oraz schorzenia oka, których diagnostykę i leczenie zaćma utrudnia - np. zwyrodnienie plamki, retinopatia cukrzycowa. Aby kontrolować dno oka i leczyć chorobę, musimy mieć wgląd we wnętrze oka i dlatego powinniśmy zmętniałą soczewkę usunąć.

- Czy możemy nie dopuścić do rozwoju zaćmy? Czy możliwa jest profilaktyka?

- Niestety, nie mamy takiej możliwości, nie mamy wpływu na powstanie zaćmy. Jeśli ktoś stosuje krople do oczu mające ponoć uleczyć zaćmę, powinien je odstawić, ponieważ zawierają toksyczne środki konserwujące. Przewlekle stosowane uszkadzają powierzchnię oka i nie poprawiają widzenia. Leczenie zmętniałej soczewki możliwe jest wyłącznie operacyjnie, za pomocą fakoemulsyfikacji. Niekiedy mówi się o zabiegach laserowych - prawda jest taka, że laser tylko pomaga w przygotowaniu do chirurgicznego usunięcia mas soczewki.

- Ponieważ nie potrafimy zatrzymać starczego procesu mętnienia soczewki, a społeczeństwo w szybkim tempie się starzeje, liczba pacjentów z zaćmą wciąż będzie się zwiększać. Jak długo czeka się dziś na zabieg w Małopolsce?

- Rzeczywiście, liczba zabiegów usunięcia zaćmy rośnie. Rośnie także długość kolejki oczekujących. Jeśli porównamy rok 2010 i 2013, to dynamika wykonanych zabiegów wzrosła w Polsce o 12 procent. Kolejki oczekujących w Małopolsce, w większości ośrodków okulistycznych mających kontrakty z NFZ, są bardzo długie, pierwsze wolne terminy to zwykle druga połowa 2017 roku. Także w naszej klinice terminy zabiegów zaćmy stabilnej są odległe. Co jednak ciekawe, kiedy co jakiś czas weryfikujemy listę, okazuje się, że wiele osób z tej kolejki „wypadło” - albo wykonali zabieg gdzie indziej, być może odpłatnie, albo zapisali się, kiedy zaćma była jeszcze na bardzo wczesnym etapie, zaćmienia nie postąpiły w okresie oczekiwania i wciąż nie mogą się zdecydować na operację.

- Jakie soczewki wewnątrzgałkowe są refundowane przez NFZ?

- Te najprostsze. Bez wskazania na konkretną firmę lub soczewkę, ale nie są to soczewki, które pozwalałyby na korekcję astygmatyzmu, czy umożliwiałyby widzenie do dali i bliży jednoczasowo.

- Czy pacjent nie może dopłacić, aby otrzymać lepsze, bardziej nowoczesne soczewki?

- Nie. I właściwie szkoda, bo wtedy zarówno okuliści, jak i pacjenci mieliby większy wybór. Natomiast w myśl przepisów ustawy o leczeniu transgranicznym pewien procent pacjentów wyjeżdża usunąć zaćmę w innym kraju Unii. NFZ zwraca za zabieg maksymalnie tyle, ile płaci polskim placówkom, różnicę pacjenci mogą dopłacić sami.

- Co nas czeka, kiedy już dziś trudno zabezpieczyć potrzeby pacjentów?

- Społeczeństwo się starzeje i finansowanie wciąż wzrastającej liczby chorych wydaje się nierealne. Uważam, że element częściowej odpłatności za zabieg usunięcia zaćmy powinien być jednak rozważony; daje nam to także możliwość wykonania usługi w lepszym standardzie. Dodam, że NFZ obniżył wycenę procedury, co jednak nie zmniejszyło długości kolejek oczekujących pacjentów, nie przyspieszyło ani nie zwiększyło liczby wykonywanych zabiegów, ponieważ za tym musiałoby pójść obniżenie jakości operacji. To nieuniknione, jeśli staramy się obniżyć koszty, dlatego część ośrodków wręcz zmniejszyła liczbę zabiegów usuwania zaćmy.

- Chorzy będą czekać jeszcze dłużej?

- Na szczęście zaćma nie jest schorzeniem, które - poza pilnymi wskazaniami - wymaga natychmiastowego podjęcia leczenia. Nie zmienia to jednak faktu, że potrzeby pacjentów są większe niż możliwości świadczenia usług.

Warto wiedzieć
Kolejki pacjentów oczekujących na leczenie zaćmy pilnej oraz zaćmy stabilnej w wybranych oddziałach okulistycznych w Małopolsce.

Kraków
Oddział okulistyczny Szpitala specjalistycznego im. St. Żeromskiego,
os. Na Skarpie 66

zaćma pilna
liczba pacjentów oczekujących - 56

zaćma stabilna
liczba pacjentów oczekujących - 1568; pierwszy wolny termin - marzec 2017.

Wojewódzki Szpital Okulistyczny, os. Na Wzgórzach 178,
zaćma pilna
liczba pacjentów oczekujących - 74

zaćma stabilna
liczba pacjentów oczekujących - 7842; pierwszy wolny termin - październik 2017.

Oddział Kliniczny Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego, ul. Kopernika 38
zaćma pilna
liczba pacjentów oczekujących - 86.

zaćma stabilna
liczba pacjentów oczekujących - 3225; pierwszy wolny termin - wrzesień 2020.

Oddział Okulistyki Szpitala specjalistycznego im. L. Rydygiera, os. Złotej Jesieni 1
zaćma pilna
liczba pacjentów oczekujących - 19

zaćma stabilna
liczba pacjentów oczekujących - 3760; pierwszy wolny termin - październik 2017.

Oddział Okulistyki 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką, ul. Wrocławska 1-3,
zaćma pilna
liczba pacjentów oczekujących - 106

zaćma stabilna
liczba pacjentów oczekujących - 2121; pierwszy wolny termin - styczeń 2017.

Tarnów
Oddział Okulistyczny Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza, ul. Lwowska 178a
zaćma pilna
liczba pacjentów oczekujących - 655

zaćma stabilna
liczba pacjentów oczekujących - 3940; pierwszy wolny termin - grudzień 2017.

Gorlice
Oddział Okulistyczny Szpitala specjalistycznego, ul. Węgierska 21
zaćma pilna
liczba pacjentów oczekujących - 13

zaćma stabilna
liczba pacjentów oczekujących - 1922; pierwszy wolny termin - maj 2017.

(DD)