Wartownik i nieprzewidywalny tłuszcz: Rozmowa z prof. Wojciechem Polkowskim o nowotworach i nowych sposobach leczenia

Panie Profesorze, czy rak piersi jest wciąż tak samo groźną, nieujarzmioną bestią jak przed laty?
Nie aż tak straszną jak dawniej. Przede wszystkim chore mają wcześniej postawione rozpoznanie. A gdybyśmy porównali wielkości guzów, z którymi kobiety dziś pojawiają się u lekarza, a tymi, które oglądaliśmy przed 20 laty, to one są znacznie mniejsze. Panie nie boją się i chętniej niż dawniej idą do lekarza. Trzeba chwalić Polki za to, że kiedy stwierdzą coś nieprawidłowego, coś, co budzi niepokój, nie czekają, tylko zgłaszają się do chirurga onkologa, który poprowadzi prawidłową diagnostykę. Skuteczniejsze jest też leczenie. Postęp w tej dziedzinie jest ogromny - nie tylko leczenie chirurgiczne, ale i systemowe: chemio- i radioterapia, środki biologicznie czynne. Nakłady finansowe na tę dziedzinę są olbrzymie. Co roku mamy leki nowej generacji, coraz skuteczniejsze. Sama chirurgia poszła w przyjaznym dla chorych kierunku - jest mniej inwazyjna, nie jest okaleczająca. Dziś śmiało można powiedzieć, że rozpoznanie raka piersi nie oznacza amputacji, w większości przypadków może polegać na zachowaniu zarówno samej piersi, jak i węzłów chłonnych pachy.

A co o postępie mówi statystyka?
Gdyby wyrysować na wykresie dwie krzywe: przeżycia i zapadalności na raka piersi w Polsce w ostatnich latach, zobaczymy, że ilość zachorowań jest co roku większa, ale też krzywa umieralności na tę chorobę opada. W efekcie te dwie linie znacznie się rozchodzą. Zjawisko to ma dwie przyczyny. Po pierwsze, wcześniej i częściej wykrywamy nowotwór, bo dostępność takich badań, jak ultrasonografia czy mammografia jest większa niż dawniej. Po drugie, na ilość zachorowań mają wpływ czynniki cywilizacyjne, styl życia: kobiety mają coraz mniej dzieci, a jeśli już, to rodzą je bardzo późno, nie karmią piersią, niektóre są otyłe, nie uprawiają żadnych sportów. Wpływ na większą zachorowalność mają środki hormonalne, używki, zanieczyszczenie środowiska. To są czynniki ryzyka. Naukowcy izraelscy stwierdzili, że gdyby kobieta w pierwszą ciążę zaszła w osiemnastym roku życia i miała potem kilkanaścioro dzieci, ryzyko raka piersi byłoby bliskie zeru.

Środki antykoncepcyjne też są czynnikiem ryzyka?
To jest właśnie przedmiot sporu onkologów i ginekologów. Przed laty opublikowano badania, które dowodziły, że wieloletnie przyjmowanie środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej prowadziło do większego ryzyka zachorowania na raka piersi. Dziś kontrargumentem jest fakt, że mamy nową generację środków pozbawionych tego ryzyka. Ale czy tak rzeczywiście jest - brak konkretnych danych.
Zmieniła się też koncepcja leczenia. Po pierwsze chciałbym, żeby Polki przestały się bać raka piersi. Im wcześniej jest rozpoznany, jeszcze na etapie, kiedy w ogóle nie jest wyczuwalny, tym skuteczniejsze i mniej inwazyjne jest leczenie oraz większe szanse wyleczalności. Co roku zapraszamy panie po 50. roku życia do udziału w programie badań przesiewowych. Dzięki temu wykrywamy najmniejsze raki, wobec których leczenie jest niezwykle skuteczne. Całkowite wyleczenia są niemal regułą.

Powiedział Pan o leczeniu oszczędzającym. Każda kobieta pragnie zachować pierś, to zrozumiałe. A z drugiej strony - czasem pojawiają się wątpliwości. Kobiety po oszczędzającej operacji, których jednak choroba nie opuściła, zastanawiają się, czy przypadkiem fakt, że nie została usunięta cała pierś, nie miał wpływu na dalszy rozwój raka.
Trzeba rozróżnić dwie sprawy: nawrót choroby od wznowy miejscowej. Nawrót choroby nie zależy od tego, czy usunęliśmy całą pierś, czy nie. To zależy od czynników biologicznych samego nowotworu. Dzisiaj wiemy, że u kobiet po menopauzie częściej zdarzają się raki o niskim stopniu złośliwości, hormonozależne - to grupa niskiego ryzyka. I tu wyniki leczenia są rewelacyjne. Na drugim biegunie mamy nowotwory, które zdarzają się u kobiet młodych, często uwarunkowane genetycznie, bardzo agresywne. Wśród nich są nowotwory tzw. potrójnie receptorowo ujemne - typ molekularny, który dotyczy bardzo niewielkiego odsetka chorych. I w takich przypadkach nawet najbardziej rozległa amputacja piersi i leki najnowszej generacji nie przynoszą takich efektów, jak w przypadku innych rodzajów nowotworów, które mogą być wyleczone. Rzeczywiście, w tych przypadkach nie dajemy sobie rady. Mimo że dzisiejsza onkologia idzie w kierunku celowanej terapii.

Na czym polega ta terapia? Onkologia XXI wieku idzie w kierunku leczenia celowanego. Co to znaczy?
Najpierw trzeba bardzo dokładnie określić typ molekularny nowotworu, scharakteryzować cele, w które możemy trafić lekiem najnowszej generacji, a potem dobrać dla chorej najlepsze, optymalne leczenie. Pracuje nad tym zespół złożony z chirurga onkologicznego, patomorfologa, genetyka (lub biologa molekularnego), również onkologa klinicznego (czyli chemioterapeuty) i radioterapeuty. A więc onkolog najpierw myśli, potem robi. W większości nowotworów terapia odnosi pożądane efekty.

Powinnyśmy badać pod kątem nowotworów swoje drzewo genealogiczne?
Oczywiście. Dobrze udać się po poradę do genetyka klinicznego. Wywiad rodzinny nic nie kosztuje. Dopiero potem można zrobić testy genetyczne i ewentualnie rozważać postępowanie profilaktyczne, bardzo skrupulatne okresowe badania kontrolne, a nawet na postępowanie chirurgiczne redukujące ryzyko zachorowania do zera, np. profilaktyczną mastektomię lub usunięcie jajników. Wszystko po to, żeby zamknąć drogę rozwoju dla raka uwarunkowanego genetycznie.

Jakie są drogi rozprzestrzeniania się nowotworu?
Najpierw rak wędruje drogą układu chłonnego, poprzez naczynia i węzły chłonne, a także przez układ krwionośny do narządów odległych. Nie ma standardu, w różnych typach nowotworów te drogi rozsiewu są odmienne. W większości przypadków jednak udaje się mu skutecznie założyć "kaganiec". W październiku wdrażamy w naszej klinice nowe technologie do walki z rakiem.

Jakie?
Pierwsza to biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią. Zostanie wprowadzona po raz pierwszy na Lubelszczyźnie. To element diagnostyki. Bezboleśnie, pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego, pobieramy z chorej piersi materiał tkankowy, który potrzebny będzie do określenia typu histologicznego i molekularnego raka. Za pomocą tej biopsji można wykrywać zmiany najwcześniejsze.

Nawet te, które nie wyjdą w badaniu mammografem?
Nawet te. Z tradycyjnej biopsji nie uzyskamy takiego rozpoznania. W dodatku można usuwać zmiany łagodne, które nie są jeszcze rakiem. Nowotwór nie ma wtedy szans. W ośrodkach zachodniej Polski, w których stosuje się taką biopsję, wykrywalność najwcześniejszych zmian przedrakowych znacznie się zwiększyła. Jako konsultant wojewódzki bardzo się cieszę, że mogę wprowadzić tę metodę w Klinice Chirurgii Onkologicznej w szpitalu przy Staszica. Fundusz te badania refunduje. Oczywiście najpierw trzeba zrobić badania diagnostyczne, bo tych przedinwazyjnych zmian nie wyczuwa się palpacyjnie.

A ta druga technologia?
Wiąże się z oszczędzającą metodą operowania nowotworów piersi. Kiedy rozpoczynałem kierowanie kliniką, zabiegów oszczędzających było kilkanaście procent. Dziś jest 70. W kraju to bardzo różnie wygląda. Są województwa, w których takie leczenie jest prawie w ogóle niewykonywane. Kobiety powinny omijać szerokim łukiem takie placówki, w których jedyną propozycją dla nich jest amputacja piersi. To takie ośrodki, które nie mają zespołów wielodyscyplinarnych złożonych z chirurga, chemioterapeuty, radioterapeuty. Nawet pozornie większe guzy można najpierw - poprzez terapię hormonalną lub chemioterapię - maksymalnie zmniejszyć. Potem dopiero operować. Po zabiegu, lub nawet jednoczasowo, pierś można zrekonstruować i to jest właśnie ta druga nowość, którą już w naszej klinice wprowadzamy. Albo od razu, albo po zakończeniu całego cyklu leczenia.

Na czym polega rekonstrukcja?
Albo używamy materiału sztucznego, tzw. protez lub ekspanderoprotez, których wielkość możemy dostosowywać wraz z upływem czasu. Albo używamy tkanki własne chorej, czyli rekonstruujemy pierś przeszczepiając z powłok brzusznych płaty skór-no-mięśniowe. To wymaga od chirurga onkologa umiejętności z pogranicza chirurgii plastycznej. Jest to jednak typowy przykład operacji "wszystko albo nic". Bo jeśli się uda - efekt estetyczny jest bardzo dobry. Ale pamiętajmy, że materiał trzeba pobrać z powłok brzucha i zdarzają się powikłania. W efekcie rekonstrukcja piersi zakończyć się może niepowodzeniem, a dodatkowo może się zdarzyć problem w miejscu, z którego pobrano płat - w obrębie powłok brzucha. Na szczęście zdarza się to rzadko, ale ryzyka tego nie można ignorować.

Fundusz refunduje rekonstrukcję?
Tak. Oczywiście rozsądniej dla szpitala, finansowo korzystniej jest zrobić dwie operacje: najpierw usunięcia chorej tkanki, a w drugiej kolejności rekonstrukcję piersi. Operacja jednoczasowej rekonstrukcji jest bardziej skomplikowana i słabo refundowana. Ja proponuję trzecie wyjście. Operując kobiety z pewnym nadmiarem tkanki tłuszczowej, zawsze się zastanawiałem, jak przemieścić tłuszcz z miejsca, w którym jest go za dużo, do miejsca, gdzie go brak. Dziś używamy technologii XXI wieku, polegającej na wykorzystaniu macierzystych komórek tłuszczowych oraz regenerujących, pochodzących z własnego tłuszczu chorej. Polega to na tym, że pobieramy tłuszcz z miejsc, gdzie mamy go za dużo - z podbrzusza, ud i - przy użyciu odpowiedniej aparatury i enzymów - przygotowujemy tak wzbogaconą zawiesinę tłuszczową do uzupełnienia ubytku po wyciętym fragmencie piersi. Taka zawiesina własnych komórek pacjentki jest tak spreparowana, że może być ponownie wszczepiona w miejsce, gdzie tej tkanki brakuje. Wykonuje się to w czasie zabiegu operacyjnego. W ten sposób możemy rekonstruować ubytki po wcześniejszym leczeniu, z którego efektu estetycznego nie jesteśmy zadowoleni, albo inne trwałe uszkodzenia, np. popromienne po radioterapii.

Przeszczep tłuszczu to metoda nienowa.
Znana od dawna. Ale dotyczyła zwykłego tłuszczu, a on jest nieprzewidywalny - może obumrzeć w nowym miejscu, albo wyrosnąć do olbrzymich rozmiarów, zniekształcając zdrową tkankę. A ten poddany nowej technologii jest przewidywalny i daje gwarancję pomyślnego efektu. Ta technologia wciąż się rozwija, a wymyślili ją Amerykanie. Lublin jest drugim ośrodkiem w kraju, gdzie się ją stosuje. Sprzętowo jesteśmy dobrze przygotowani, kadra ma szkolenia.

Czy pacjentki już mogą się zgłaszać?
Już zapraszamy panie, które są niezadowolone z efektu estetycznego, mają zbyt duży ubytek w piersi. Od kilku lat używamy komputerowego systemu oceny estetycznej piersi. Robimy zdjęcie cyfrowe, a specjalny program komputerowy oznacza każdy parametr, który może być określony liczbą, np. symetria piersi. Analiza zdjęcia umożliwia obiektywną ocenę. Jeśli efekt estetyczny wypada na dwóję, to jest to jednocześnie wskazanie do poprawy. Pod koniec października przyjedzie do nas amerykański chirurg, dr Eric Daniels, który będzie prowadził u nas szkolenie, podobnie jak w wielu innych ośrodkach europejskich.

Druga uciążliwość dla kobiety to usunięcie węzłów chłonnych. Czy w tym przypadku również jest postęp?
Dzisiaj chirurgia raka piersi to oszczędzanie nie tylko piersi, ale i całej pachy. W wielu ośrodkach - także i lubelskim - wykonujemy od dawna biopsję węzła wartowniczego. Te placówki, w których takiego badania się nie robi, nie powinny wzbudzać zaufania kobiet, bo tam kaleczą chore, usuwając także węzły chłonne pachy. Biopsja węzła wartownika polega na precyzyjnym określeniu jego położenia (z pomocą badania izotopowego) i wycięciu go - wielkości fasolki - do badania mikroskopowego. Wartownik to węzeł, który nas strzeże. Jeśli pojawi się przerzut z guza, to pierwszy trafi do wartownika. Jako prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej podkreślam, że trzeba się tej metody nauczyć, a potem wprowadzać ją do praktyki klinicznej dnia codziennego. Domorosłych "pobieraczy" węzłów wartowniczych my nie chcemy. Jak dotąd w kraju jest zaledwie 12 ośrodków, które to robią. Od pięciu lat wykonujemy także radioterapię śródoperacyjną. Kobiety poddajemy naświetlaniu już podczas zabiegu, nie muszą więc później jeździć do nas na terapię. W tym względzie mamy największe doświadczenie w kraju, zapraszają nas do podzielenia się nim za granicą.

Jak sytuuje się Polska w dziedzinie leczenia nowotworów?
Wcale nieźle. Polska u progu XXI wieku zrobiła największy postęp. Zmniejszamy dystans dzielący nas od krajów, jak Skandynawia, zachodnia część Europy, Stany Zjednoczone, w których leczenie raka piersi ze względu na wysoką zachorowalność stoi na wysokim poziomie. Polska wcale nie należy do państw o najwyższej zapadalności. Co roku podnosimy problem, że Polki nie tak licznie, jak być powinno, zgłaszają się na badania mammograficzne. Dlaczego? Mówią, że mają daleko do ośrodka, że nie ma mammobusów itd. Jest też strach, że może u mnie tego raka wykryją? Brakuje pozytywnego myślenia: zrobię badanie, bo jeśli nawet coś wyjdzie, to mnie wyleczą, będę w stu procentach wyleczona i dożyję stu lat przy wnukach i prawnukach. W Polsce badania przesiewowe są dla wszystkich pań, ale trzeba każdą osobiście zapraszać. Jest jeszcze jeden problem: jakość mammografów.

Jakie są najlepsze?
Oczywiście cyfrowe, bo to najlepsza jakość obrazu i najmniejsza ekspozycja kobiet na promieniowanie jonizujące. Jeśli pani będzie co roku chodzić na to badanie, to proszę sobie policzyć, ile razy pani będzie napromieniowana kiepskim sprzętem. Wybierajmy więc te najlepsze.